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[2017版]人感染H7N9禽流感診療方案

2017-01-31來源:

[2017版]人感染H7N9禽流感診療方案


人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病,其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS),甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療,加強重癥病例救治,中西醫并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布,相互之間沒有流行病學關聯,流行病學的主要特征沒有變化,分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。 

一、病原學 

流感病毒屬正粘病毒科,病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80~120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為18個H亞型(H1~H18)和11個N亞型(N1~N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬,除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要為H7N9禽流感病毒。 

H7N9禽流感病毒為新型重配病毒,編碼HA的基因來源于H7N3,編碼NA的基因來源于H7N9,其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同,H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱,在禽類間易于傳播且難以發現,增加了人感染的機會。 

禽流感病毒普遍對熱敏感,加熱至65℃ 30分鐘或100℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強,在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 

二、流行病學 

(一)傳染源為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前,大部分為散發病例,有數起家庭聚集性發病,尚無持續人際間傳播的證據,應警惕醫院感染的發生。 

(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環境感染。 

(三)高危人群。在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者,特別是中老年人。 

三、發病機制和病理 

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體,但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高,較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞,病毒可持續復制,重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。 

H7N9禽流感病毒感染人體后,可以誘發細胞因子風暴,如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6, IL-8)等,導致全身炎癥反應,可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變,肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。 

四、臨床表現 

潛伏期多為7天以內,也可長達10天。 

(一)癥狀、體征。 

肺炎為主要臨床表現,患者常出現發熱、咳嗽、咳痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速,多在發病3~7天出現重癥肺炎,體溫大多持續在39℃以上,出現呼吸困難,可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。 

少數患者可為輕癥,僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。 

(二)實驗室檢查。 

1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。 

2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高,肌紅蛋白可升高。 

3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢,下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。

(1)核酸檢測:對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸,直至陰轉。 

(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測:呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例,應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。 

(3)病毒分離:從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。 

(4)血清學檢測:動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 

(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速,常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發生ARDS時,病變分布廣泛。 

(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。 

五、診斷與鑒別診斷 

(一)診斷。 

1.流行病學史。發病前10天內,有接觸禽類及其分泌物、排泄物,或者到過活禽市場,或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。 

2.診斷標準。 

(1)疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現,尚無病原學檢測結果。 

(2)確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。 

(3)重癥病例:符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。 

主要標準:①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。 

次要標準:①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③ 多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。 

3.易發展為重癥的危險因素。 

(1)年齡≥65歲。 

(2)合并嚴重基礎病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。 

(3)發病后持續高熱(T≥39℃)。 

(4)淋巴細胞計數持續降低。 

(5)CRP、LDH及CK持續增高。 

(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。 

(二)鑒別診斷。 

主要依靠病原學鑒別診斷。 

六、治療 

(一)隔離治療對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。 

(二)對癥治療根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。 

(三)抗病毒治療對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。 

1.抗病毒藥物使用原則。 

(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。 

(2)抗病毒藥物應盡早使用,無需等待病原學檢測結果。 

2.抗病毒藥物。 

(1)神經氨酸酶抑制劑: 

①奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量每次75mg,每日2次,療程5~7天,重癥病例劑量可加倍,療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥(宜選擇兒童劑型)。 

②帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人用量為300~600mg,靜脈滴注,每日1次,常規療程5~7天,可根據臨床需要調整。 

③扎那米韋(Zanamivir):適用于7歲以上人群。每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。不建議用于重癥或有并發癥的患者。 

(2)離子通道M2阻滯劑:目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議使用。 

(四)中醫藥辨證論治。 

1.熱毒犯肺,肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。 
癥狀:發熱,咳嗽,甚者喘促,少痰,或頭痛,或肌肉關節疼痛。舌紅苔薄,脈數滑。 

治法:清熱解毒,宣肺止咳。 

參考處方和劑量:銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。 

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 

知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g 

黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g 

水煎服,每日1~2劑,每4~6小時口服一次。 

加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 

中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,宣肺止咳功效的藥物。 

中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。 

2.熱毒壅肺,內閉外脫證(臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者)。 

癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見痰中帶血,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語。舌暗紅,脈沉細數或脈微欲絕。 

治法:解毒瀉肺,益氣固脫。 

參考處方和劑量:宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。 

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g 

生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g 

山萸肉15g 

水煎服,每日1~2劑,每4~6小時口服或鼻飼一次。 

加減: 

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸; 

肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣; 

中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。 

3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用,宜盡早中醫治療。 

(五)加強支持治療,維持內環境穩定,防治繼發感染一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因素,應合理選擇抗菌藥物治療。 

(六)重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

1.氧療。患者病情出現下列情況之一,應進行氧療: 

①吸空氣時SpO2<92%。 

②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。 

2.呼吸功能支持。 

機械通氣:患者經氧療2小時,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療。可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥,應當引起注意。 

無創正壓通氣:出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創通氣,推薦使用口鼻面罩。無創通氣治療1~2小時無改善,需及早考慮實施有創通氣。 

有創正壓通氣:運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量,合適的PEEP,積極的肺復張,嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據病情選擇體外膜氧合(ECMO)。 

七、醫院感染預防與控制 

根據呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施,加強個人防護。在疾病的不同階段,針對不同的有創操作,采取相應措施,預防繼發感染。具體措施參考國家衛生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南等相關技術方案執行。 

八、解除隔離標準 

人感染H7N9禽流感住院患者,間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性,解除隔離。

人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

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